為進一步鞏固和完善新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度，按照國家醫藥衛生體制改革相關政策和要求，結合我區實際，制定本方案。

第一章  總則

　　第一條  建立、健全新農合制度是黨中央、國務院的重要舉措，是為了落實國務院關于“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃的有關要求，對于提高農村居民健康水平，全面建成小康社會、構建和諧社會具有重大的意義。

　　第二條  堅持政府組織、支持、引導，農村居民自愿參加，以戶為單位參合，各級政府適當補助，集體多方籌資，科學管理、以收定支、保障適度的原則，以區為單位統籌，以大病住院補償為主，兼顧門診統籌為輔的互助共濟醫療制度。

　　第三條  加快健全全民醫保體系，在全區范圍內健全新農合制度，使全區95%以上的農村居民參加合作醫療，切實減輕農村居民負擔，滿足全區農村居民基本醫療需求。

第二章  參合者及其權利與義務

　　第四條  參合籌資標準和對象。2015年度籌資標準為每人90元。參合籌資對象為昭陽區轄區內的農村居民戶，在戶籍所在地以戶為單位參加新農合。“農轉城”人員可自愿選擇參加新農合或者城鎮居民醫保。2015年內出生的新生兒在年度內隨參合父母享受新農合住院補償政策，自 2016年起須按規繳納參合費。

　　嚴禁已參加城鎮居民醫?；蛘叱擎偮毠めt保的人員再次參加新農合。嚴禁多地或多次繳費。

　　第五條  參合人員的權利：享受基本醫療服務；按規定報銷一定比例的醫藥費；監督新農合基金的使用；對新農合工作提出建議、批評和意見；對違反新農合規定的行為進行舉報或投訴。

　　第六條  參合人員的義務：按規定按時、自覺繳納本年度的新農合參合費；遵守和維護新農合制度管理辦法和相關規定；配合新農合服務機構做好醫療預防保健工作；妥善保管《合作醫療證》，不得將《合作醫療證》轉借他人和擅自涂改。

第三章 基金籌集

　　第七條  新農合基金由政府投入（中央財政補助、省財政配套）和參合人員個人繳納兩部分構成。

　　一、政府投入。2015年中央和省級財政，對參合人員按每人360元安排新農合補助資金。

　　二、個人繳納。以戶為單位按籌資標準每人90元，一次性按時足額繳清。由各鄉（鎮）、辦事處以村委會為單位，統一收取、逐戶登記，并開具財政統一票據。做到鄉不漏村、村不漏戶、戶不漏人。

　　三、資助對象。農村低保、五保供養等民政救助對象和農村未滿18周歲的獨生子女及其父母、兩女結扎戶中未滿18周歲的兩女及其父母個人繳費，由區民政局、人口計生局按照有關政策及時下達資助名單并落實補助資金。上述對象，不得重復享受資助。

　　四、繳納新農合2015年度參合費的人員，享受昭陽區新農合有關權益時間為2015年1月1日至2015年12月31日。

　　第四章 基金的管理

　　第八條  由鄉（鎮）、街道辦事處負責組織收取農村居民個人繳納的參合費，出具《云南省社會保險費繳款收據》給繳費農戶，保證票據、表冊、資金、信息的一致性。

　　新農合基金全部進入區財政社保專戶存儲，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用?；鸸芾韺嵭惺罩Х蛛x、管用分開、封閉運行。各鄉（鎮）、街道辦事處必須將所籌資金在2015年1月1日前匯入專戶，上級補助資金、利息直接撥入新農合財政專戶。

第五章 基金分配與使用

　　第九條  當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金，新農合基金只能用于參合農村居民醫藥費用的補償。

　　一、基金分配。

　?。ㄒ唬┨崛⌒罗r合基金的3%作為風險基金，統一上繳到市財政社會保障風險基金專戶，當風險基金規模達到當年籌資總額的10％后不再提取。

　?。ǘ┌?015年參合人數每人30元的標準從2015年基金中提取資金到市級統籌，用于新農合大病補充保險。

　?。ㄈ┯糜陂T診補償的基金原則上不超過30％，用于住院補償的基金原則上不低于70%。

　?。ㄋ模┟磕昊鸬睦⒓肮澯嗷饾L存到下一年度繼續用于醫療補償。

　　二、補償模式。住院統籌結合門診統籌模式：住院補償+特殊病種（慢性?。╅T診補償+門診統籌。

　　三、報銷補償范圍。用于保障我區參合人員的基本醫療及孕產婦住院分娩補償。

　　四、新型農村合作醫療基金不予補償報銷的范圍。

　?。ㄒ唬┏霎斈暌幎▓绦械挠盟幠夸浄秶乃幤焚M用及診療項目范圍的診療項目費用。

　?。ǘ┓菂⒑限r村居民的醫藥費用，或參合農村居民已享受過新農合（重復參加）、城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工醫療保險報銷的醫藥費用。

　?。ㄈ┙煌ㄊ鹿?、醫療事故、公傷等第三者責任事故有明確賠償對象的；酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發生的醫藥費用；因違法被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫藥費用。

　?。ㄋ模┡c所患疾病診斷無關的輔助檢查費用、治療費和與診斷不符的藥品費用。

　?。ㄎ澹┤肆?、引產、結扎等計生手術費用和試管嬰兒費用。

　?。┎∪嗽\治（門診或住院）期間產生的非醫療性費用：如手術病人的安全保險費、陪護費、水電費、空調費、出診費、交通費、急救車費、資料費和生活消耗品等。

　?。ㄆ撸└黝惷廊?、整容、整形、矯形（小兒麻痹、先天性髖關節脫位除外）手術產生的費用：如雀斑、口吃、狐臭、安裝假肢、假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、義眼安裝等費用。

　?。ò耍└鞣N減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。

　?。ň牛└鞣N疫苗類生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳等）。

　?。ㄊ└黝愖萄a保健品。

　?。ㄊ唬┲兴幉挠糜诜絼?，單味使用不予報銷。

　?。ㄊ﹤魅静”┌l流行及自然災害等突發事件造成的大范圍傷病的醫療救治費用，按有關規定處理。#p#副標題#e#

第六章 減免報銷標準及程序

　　第十條  非住院補償

　　一、門診補償。限在全區村、鄉級定點醫療機構現場減免，區級及以上醫療機構、區外就醫的門診醫藥費不予減免。在減免范圍內的門診醫藥費，村級、鄉級減免50%；門診月平均處方值，村級定點醫療機構不得超過35元，鄉級定點醫療機構不得超過45元。參合人員每人每年的門診醫藥費累計減免封頂線為300元。

　　根據國家中醫藥管理局規定，為了發揮中醫藥在新農合中的作用和地位，中藥處方（不含中成藥）的藥費減免55%。

　　二、特殊病種（慢性?。┭a償。

　?。ㄒ唬┘{入新農合門診補償的特殊疾病病種（慢性?。┯校簮盒阅[瘤、系統性紅斑狼瘡、肝硬化（失代償期）、類風濕性關節炎（活動期）、腦血管意外、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、糖尿病、慢性腎功能衰竭及精神病治療（共10種）。

　?。ǘ┨厥獠》N（慢性?。┥陥?、補償及管理按照《昭陽區新型農村合作醫療特殊病種（慢性?。╅T診費用補償管理細則》執行。用藥目錄參照城鎮職工醫保的特殊病種（慢性?。┑哪夸泩绦?。

　　第十一條 住院補償

　　限在鄉級及以上新農合定點醫療機構補償設起付線，起付線以內的金額為個人自付部分。

　　一、參合人員每人每年住院醫藥費用累計報銷封頂線為100000元。在報銷范圍內的住院醫藥費用按以下比例報銷：

　?。ㄒ唬┳≡横t藥費補償公式：補償金額＝（住院醫藥費－不予補償的醫藥費－起付線）×補償比例

　?。ǘ﹨⒑先藛T就近到昭通市內各縣確定的新農合定點醫療機構住院的，按本區內同級住院報銷的相關規定執行；田壩鄉、炎山鄉、大寨鄉部分參合人員到四川沿江的衛生院住院的，按區級定點醫療機構的報銷規定執行；農村未滿18周歲的獨生子女及其父母、兩女結扎戶中未滿18周歲的兩女及其父母住院報銷在同級規定報銷比例的基礎上上調5%。

　?。ㄈ┲匕Y監護病房床位費據實納入報銷范圍，其他床位費每人每日市級及以上、區外定點機構不超過30元，區級定點機構不超過20元，鄉級定點機構不超過15元，超出部分自付。

　　二、重大疾病的住院補償。

　?。ㄒ唬┓鲜〖壷卮蠹膊∫幎ǖ陌聪嚓P文件執行

　　符合云南省農村居民22種重大疾病病種范圍內的參合患者在省、市級定點救治醫院治療，經就診醫院審查，確診為按病種付費范圍的重大疾病患者，按重大疾病類別進行管理，按下列文件規定即時結報。經就診醫院審查，不符合下列文件要求的，按昭陽區當年的住院規定進行報銷。

　　1、患有急性心肌梗塞、慢性粒細胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂的，到省級重大疾病定點救治醫院就，經就診醫院審查，符合《云南省衛生廳關于印發云南省12種重大疾病按病種付費試點工作實施方案（試行）的通知》（云衛發〔2012〕713號）要求，按文件規定執行。

　　2、昭陽區尿毒癥透析治療及重性精神病的參合患者，符合省、市、區的尿毒癥透析治療救助方案、重性精神病治療康復救助方案的，按《關于做好云南省城鄉居民尿毒癥與重性精神病醫療費用報銷和醫療救助工作的通知》（云衛發〔2013〕22號）文件規定執行。

　　3、患有兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂的患者，到省級重大疾病定點救治醫院就診（其中兒童先天性心臟病、兒童白血病須填寫《云南省農村參合兒童白血病先心病治療審批表》辦理過審批手續），經就診醫院審查，符合《云南省衛生廳、民政廳關于調整新農合8種重大疾病按病種付費標準的通知》（云衛農衛發〔2014〕1號）要求，按文件規定執行。

　　4、符合上述22種重大疾病病種范圍內的參合患者在市級定點救治醫院治療，經就診醫院審查，按昭通市衛生局、昭通民政局聯發昭衛發〔2014〕39號文件執行。

　?。ǘ┨岣咧卮蠹膊♂t療保障水平

　　按照《昭通市人民政府辦公室關于印發昭通市新型農村合作醫療大病補充保險實施方案（試行）的通知》（昭政辦發〔2014〕73號）等相關文件執行，進入市級新農合大病補充保險范圍報銷。#p#副標題#e#

　　三、定額補償

　?。ㄒ唬┰挟a婦住院分娩補償。孕產婦住院分娩補償由新農合及農村孕產婦住院分娩共同補償，補償總額不得超過參合孕產婦的住院分娩醫藥費用。

　　參合孕產婦住院分娩(含順產、陰道手術助產、剖宮產)，區級定點醫院每例新農合定額補償1300元；鄉級衛生院每例新農合定額補償500元；區級以上及區外定點醫療機構住院分娩，按區級標準每例1300元實行定額補償。

　?。ǘ?ldquo;光明工程”項目實施白內障手術的患者進行補助，每例（即每只眼）定額補助1300元。

　　四、2015年1月1日-12月31日出生的新生兒，可在出生當年度（2015年）隨參合父母享受新農合住院補償政策，封頂線隨母或隨父合并計算（原則上隨母，母未參合隨父）。自2016年起必須按照規定繳納參合費方可享受新農合報銷規定。

　　五、新農合參合患者的醫藥費用報銷材料必須用原件（參加商業保險到保險公司理賠的除外），否則不予核銷。參加新農合又同時參加商業保險的患者，可交復印件到定點醫療機構報銷,復印件上必須由保險公司簽署“與原件相符”的審核意見，并加蓋保險公司公章，否則不予核銷。

　　六、受其他非政府團體、慈善機構等資助的參合人員住院醫藥費用，個人自付部分的住院醫藥費用仍按新農合相應規定報銷。

　　第十二條  參合人員就診要求和報銷程序

　　一、就診要求。

　?。ㄒ唬﹨⒑先藛T須攜帶《合作醫療證》及本人身份證或戶口簿，到省、市、區、鄉、村級定點醫療機構就診，醫療機構必須對就診人員是否參合進行驗證。

　?。ǘ┺r村未滿18周歲的獨生子女及其父母、兩女結扎戶中未滿18周歲的兩女及其父母，患病住院報銷必須出示《獨生子女父母光榮證》或《兩女結扎光榮證》，報銷資料中附證件的復印件。

　?。ㄈ┰?015年內出生的新生兒，隨父母享受新農合住院補償政策的，患兒住院報銷必須出示出生醫學證明，患兒父母的《合作醫療證》，身份證或戶口簿，方可隨參合父母享受2015年新農合住院補償。醫療機構上報的報銷資料中必須提供上述證件的復印件。

　　二、減免報銷程序。

　?。ㄒ唬╅T診醫藥費用減免。參合人員在區內鄉、村級定點醫療機構就診，現場減免門診醫藥費用。

　?。ǘ┳≡横t藥費用報銷。參合人員到市、區、鄉定點醫療機構就診，實行出院當場報銷；符合云南省農村居民22種重大疾病病種范圍內的參合患者在省、市級定點救治醫院治療的，實行及時結報；按規定辦理轉診手續到省級定點醫療機構住院的，實行及時結報；異地打工、求學等的參合人員在轄區外新農合定點醫療機構住院的，必須在下一年的3月1日前持出院發票、出院證明、診療項目清單、用藥清單等報銷材料（原件）和患者身份證（戶口簿）及新型農村合作醫療證回戶口所在地的鄉級定點醫療機構按相關要求及規定比例報銷（在當地新農合定點醫療機構住院的需提供相關依據），逾期不予核報。

　　3、轄區外當地新農合定點醫療機構住院報銷參合農村居民須提供當地縣（區）級新農合管理機構證明材料。#p#副標題#e#

第七章 定點醫療機構

　　第十三條  新農合定點醫療機構

　　一、轄區內新農合定點醫療機構。昭陽區轄區內定點醫療機構（含市級）以市合管辦、區合管委行文確認為準。

　　二、省級定點醫療機構。省級定點醫療機構以省衛生廳確認的定點醫療機構為準。

　　三、轄區外新農合定點醫療機構。轄區外非營利性醫療機構或當地新農合定點醫療機構。

　　第十四條  對定點醫療機構的管理

　　一、轄區內定點醫療機構經區合管委公示，簽訂服務協議，實行協議管理。定點醫療機構按照《昭通市新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》及昭陽區新農合的相關政策、制度和規定進行管理。有違規行為的按當年執行的《新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議書》等有關規定進行查處。

　　二、對定點醫療機構建立準入、退出機制，對套取、騙取新農合基金的民營定點醫療機構，立即取消其定點醫療機構資格，且五年內不得申報新農合定點醫療機構，并向社會公告；對套取、騙取新農合基金的公立醫療機構一律免除院長職務；對定點醫療機構中違紀違法的領導及相關工作人員按黨紀、政紀和相應法規從嚴從重處理，構成犯罪的，移交司法部門處理；對套取、騙取新農合基金的鄉村醫生一律取消鄉村醫生執業資格。

第八章 管理與監督

　　第十五條  管理組織

　　一、區級管理機構是“昭陽區新型農村合作醫療管理委員會”（簡稱區合管委），負責新農合工作的組織實施。區合管委下設辦公室（簡稱區合管辦）在區衛生局，在區合管委的領導下負責日常工作事務。

　　區級監督機構是“昭通市昭陽區新型農村合作醫療監督委員會”（簡稱區監管委），負責新農合運行情況監督、檢查。

　　二、鄉級管理機構是“鄉（鎮）、辦事處新型農村合作醫療管理委員會”（簡稱鄉（鎮）、辦事處合管委），負責轄區新農合工作的實施管理。各鄉（鎮）、街道辦事處要加強鄉級社會保障服務中心（鄉合管站）的機構建設，設鄉級合管站負責轄區的新農合工作日常事務，確定業務能力和責任心強的工作人員從事新農合經辦工作，給予必要的經費保障，加強定點醫療機構監管和報銷資料審核，提高管理服務水平。

　　鄉級監督機構是“鄉（鎮）、街道辦事處新型農村合作醫療監督委員會”，（簡稱鄉（鎮）、街道辦事處監管委），負責監督轄區新農合工作執行情況。

　　第十六條  建立制度

　　一、建立新農合管理部門負責制。全區各級各相關部門要高度重視新農合工作，統一思想，各司其職，各負其責，為我區新農合的順利實施提供保障。

　　二、建立新農合管理責任追究制。區合管委各部門主要領導，鄉（鎮）、辦事處黨委書記是新農合管理工作的第一責任人；鄉（鎮）長、辦事處主任是主要責任人；區合管委各部門分管領導，鄉（鎮）、辦事處分管領導、區合管辦及鄉級社會保障服務中心（鄉合管站）負責人是具體責任人，定點醫療機構負責人是直接責任人。

　　三、建立健全新農合公示制度。市、區、鄉、村級定點醫療機構必須公示本機構醫療服務項目收費標準、基本用藥目錄及價格標準，補償政策和程序，不予減免報銷的項目、減免情況，籌資政策，其他根據需要進行公開的內容。區、鄉級合管辦（站）公示新農合籌資政策及籌資情況，補償政策和程序，醫療機構減免報銷情況，其他根據需要進行公開的內容。

　　四、建立對借證、租證看病和搭車開藥等違規行為舉報制度。區、鄉兩級合管辦（站）必須設立舉報箱及投訴電話，對舉報情況屬實的由各鄉級合管站收繳合作醫療證，追回減免補償基金，對舉報人保密。市、區、鄉、村級定點醫療機構必須公示監督投訴電話。

　　第十七條  監督、處罰

　　一、區合管委或監管委定期或不定期組織人員監督檢查新農合基金使用、補償情況。

　　二、審計部門對基金管理使用進行定期審計。

　　三、區合管辦、鄉級社會保障服務中心（鄉合管站）對定點醫療機構進行監督并對補償情況認真進行審核，對監督審核中發現違反規定的，按當年執行的《新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議書》等有關規定進行處理。

　　四、參加新農合的農村居民借證給他人使用的，一經查實，定點醫療機構有權扣留《合作醫療證》，并及時上交到區合管辦或鄉級社會保障服務中心（鄉合管站）作為沒收，在參合年度內該戶人員不再享受減免、報銷，并追究其相應經濟責任，涉及金額較大者將移交司法機關追究法律責任。

　　五、參合人員虛開住院發票，套取合作醫療基金的，一經查實，以后不允許再加入新農合。

　　六、管理部門及定點醫療機構違反有關政策、法規，影響基金安全或影響新農合實施的，按相關政策法規查處。

第九章 信息管理

　　第十八條  區合管辦、鄉級社會保障服務中心（鄉合管站）及定點醫療機構要加強信息化和網絡化建設，提高管理效率，加強基金監管。

　　第十九條  必須做好參合、補償等新農合信息管理的登記、存檔工作；按省、市合管辦的要求，統計、上報相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性。

第十章 附則

　　第二十條  本方案自2015年1月1日起執行，12月31日終止執行。在實施過程中，區合管委可根據上級文件要求及基金運行情況對本方案作適當調整。

　　第二十一條  定點醫療機構的藥品目錄、診療目錄按現行標準執行并依據上級有關規定進行調整。

　　第二十二條  本實施方案由昭陽區新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。#p#副標題#e#

　　附件：

　　1.昭陽區新型農村合作醫療門診減免流程圖

　　2.昭陽區新型農村合作醫療住院報銷流程圖