為進一步鞏固和完善昭通市新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，拓展和延伸基本醫療保障，提高參合群眾重特大疾病保障水平，按照國務院關于“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革的總體要求和國家發展和改革委員會等6部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）精神和《云南省人民政府辦公廳關于轉發省發展改革委等部門云南省城鄉居民大病保險實施意見（試行）的通知》（云政辦發〔2012〕237號）的要求，結合實際，制定昭通市新農合大病補充保險實施方案。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，深入貫徹落實國家、省和市深化醫藥衛生體制改革的精神，以維護和保障人民群眾的根本利益為出發點和落腳點，立足昭通實際，因地制宜，改革創新管理和服務方式，建立健全多層次醫療保障體系，推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，促進政府主導與市場機制作用相結合，逐步提高大病保障水平，切實減輕農民群眾大病醫療費用負擔，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題。

　　二、基本原則

　?。ㄒ唬┮匀藶楸?，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”的突出問題。充分發揮新農合、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力，提高保障水平和受益面。

　?。ǘ┱鲗?，專業運作。政府負責制定基本政策、組織協調、基金籌集、監督管理。商業保險機構利用專業優勢，充分發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

　?。ㄈ┟鞔_定位，持續發展。牢牢把握大病保險的公共產品性質，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制；堅持當年收支平衡，穩妥起步，規范運作，保障資金安全，提高資金使用效益，促進新農合大病補充保險工作健康持續發展。

　?。ㄋ模┦屑壗y籌，創新機制。建立市級統籌的新農合大病補充保險，最大限度發揮社會保險大數法則，降低風險，統一保障方案，體現社會公平，使全體參合農民平等享有大病保障。按照上級確定的原則，結合昭通實際，進行精細化測算和分析，科學合理制定補償待遇。不斷健全大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立新農合大病補充保險穩健運行的長效機制。

　?。ㄎ澹娀O管，提升服務。加強對商業保險機構和醫療機構的監督管理，引導商業保險機構不斷提高服務能力、服務質量和效率；充分發揮衛生部門監管作用，控制醫療費用的不合理上漲，規范診療行為，保障新農合大病補充保險工作順暢運轉。

　　三、目標任務

　　在鞏固和提高新農合基本保障功能的基礎上，從2014年起，在全市范圍內開展市級統籌的新農合大病補充保險工作，對參合患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。通過不斷總結經驗，完善制度措施，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，進一步減輕參合患者醫療費用負擔，更好地為廣大參合農民健康服務。

　　四、籌資機制

　?。ㄒ唬┙y籌層次和范圍。2014年1月1日開始，以市級為統籌層次開展新農合大病補充保險工作，將全市開展新農合工作的11個縣區全部納入新農合大病補充保險統籌范圍，全市統一政策，統一組織實施。

　?。ǘ┗I資標準。在確保新農合基本醫療保障水平不降低，減免補償工作正常開展的基礎上，結合昭通市經濟社會發展水平、新農合籌資能力、新農合補償水平、患大病發生高額醫療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，合理制定籌資標準。2014年昭通市新農合大病補充保險籌資標準為人均30元。

　?。ㄈ┵Y金來源。按照年人均籌資標準從新農合基金中全額劃出昭通市新農合大病補充保險資金。劃撥程序按照《財政部 衛生部關于印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關于印發新型農村合作醫療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號）等有關規定，由各縣區在統籌年度的新農合補助資金到位時，按當年參合人數計算出籌資總額，統一上繳到市級財政統籌專戶。

　?。ㄋ模┵Y金撥付和管理。市財政局根據市衛生局提供的用款計劃表及時將新農合大病保險基金從市級財政專戶撥付到商業保險機構在昭通市轄區內的國有或國有控股商業銀行設立的新農合大病補充保險基金專戶。商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，獲得的保費實行專戶管理，單獨核算，確保資金安全，保障償付能力，承擔經營風險，自負盈虧，微利經營。#p#副標題#e#

　　五、保障內容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。新農合大病補充保險保障對象為當年參加新農合的全體農村居民。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。新農合大病補充保險的保障范圍與新農合相銜接。新農合按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，新農合大病補充保險主要在參合農民患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合補償后需個人負擔的符合規定的醫療費用給予保障。

　　下列費用不屬新農合大病補充保險賠付范圍：

　　1．列入新農合重大疾病保障范圍以外的門診、急診費用。

　　2．不屬于新農合報銷范圍的費用。

　?。ㄈ┍Ｕ纤?/p>

　　1．起付標準。2014年昭通市新農合大病補充保險起付標準為：昭通市參合農民患大病發生高額醫療費用，新農合補償后個人年度累計負擔的符合規定的醫療費用超過5000元。

　　2．報銷比例。以力爭避免農村居民發生家庭災難性醫療支出為目標，根據“以收定支，保本微利”原則，合理確定年度大病保險補償政策，按醫療費用高低分段制定支付比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。2014年度報銷比例為：個人當年內累計負擔的符合規定的醫療費用5000元（含5000元）以下部分，不予報銷；5000元以上至3萬元（含3萬元）的部分報銷50%； 3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分報銷60%；5萬元以上的部分報銷80%。年度個人累計補償封頂線30萬元。

　　3．醫療救助。做好新農合、新農合大病補充保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。重特大醫療救助對象為農村低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以支付醫療費用且家庭貧困的人員。對救助范圍內的重特大疾病患者，在新農合定點醫療機構診治發生的醫療費用，經新農合和新農合大病補充保險報銷以后，剩余的醫療費用由民政部門納入醫療救助體系，按救助的有關規定統籌考慮。醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療范圍分別參照新農合、新農合大病補充保險的有關政策規定執行。

　　六、管理方式

　?。ㄒ唬┎扇≌少彿绞较蛏虡I保險機構購買新農合大病補充保險。按照國家規定的商業保險機構基本準入條件和政府采購有關規定，委托具有財政部門認定的政府采購代理資格以及保險監管部門頒發的保險經紀業務許可（雙資質）的中介機構代理，公開招標選擇1家符合要求的商業保險機構，采取購買大病保險的形式經辦新農合大病補充保險，招標結果向社會公開。

　?。ǘ﹪栏駞f議管理。市衛生局與中標的商業保險機構合作三年，通過協議進行管理，明確雙方的責任、權利和義務，以及機構建設、經費保障等機制。因補償方案需根據每年的新農合大病補充保險運行情況作調整，合作協議實行一年一簽。

　　協議中應明確承辦商業保險機構承擔以下工作：

　　1．做好參保信息和就診信息錄入，以及醫療費用調查、審核、報銷、結算和支付等工作，及時準確報送運行信息數據和有關報表；

　　2．協助衛生部門做好定點醫療機構監管，對理賠過程中發現定點醫療機構存在的不當醫療行為，要及時向衛生部門報告，并協助進行處理；

　　3．建立健全內控制度，加強參合人員醫藥費用審核，因商業保險機構違規操作、審核不嚴造成大病保險資金損失的，商業保險機構要承擔相應的經濟責任；

　　4．做好新農合大病補充保險政策宣傳工作，通過印發服務手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參保群眾了解政策、理賠程序和要求；

　　5．建立和完善理賠情況、資金使用等信息公開制度，健全投訴受理渠道，自覺接受群眾和社會各界監督；

　　6．發揮自身優勢，配合和支持新農合管理機構加強能力建設，加強資金使用情況日常監測和分析，積極協助完善新農合統籌補償方案和新農合運行管理機制；

　　7．積極推進商業保險機構信息系統與新農合信息系統的對接，加強信息共享，實現“一站式”服務。

　?。ㄈ┛刂七\營費用。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理確定和控制商業保險機構的運行費用和利潤率，當年運行成本控制在年度籌資總額的6%以內，利潤控制在年度籌資總額的4%以內，扣減商業保險機構合理利潤和運行成本外的當年結余資金作為大病補充保險風險調節資金，滾存下一年度使用。

　?。ㄋ模┙⑸虡I保險機構的準入和退出機制。

　　1．承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：

　?。?）符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；

　?。?）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽；

　?。?）具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，在統籌地設有分支機構或在當地已開展基本醫療大病保險業務，能在當地開展基本醫療大病補充保險業務并配備相應的管理隊伍；

　?。?）配備醫學等專業背景的專職工作人員，并承諾在市、縣、鄉三級新農合定點醫療機構設立即時結報點；

　?。?）商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；

　?。?）能夠實現大病保險業務單獨核算。

　　2．建立商業保險機構退出機制。衛生部門制定以保障服務水平和參合農民滿意度為核心的監管考核辦法，對保險公司年度和階段性經營管理、服務情況進行考核，對考核不合格、不履行合同約定，或發生其他嚴重損害參合農民權益的商業保險機構中止合同，清算資金，取消其經辦新農合大病補充保險資格，并依法依規追究責任。

　?。ㄎ澹┎粩嗵嵘蟛”ｋU管理服務的能力和水平。

　　加強與新農合經辦服務機構的銜接，保險公司要與各級新農合經辦部門實行合署辦公，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病補充保險待遇。建設與新農合信息系統相連接的大病補充保險服務信息網絡，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等行業優勢，為參合農民提供異地結算等服務。與新農合協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。

　　商業保險機構要切實加強經辦機構建設，保障工作經費，提高管理效能，控制運行風險，降低管理成本、提升服務效率，加快結算速度，及時支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。#p#副標題#e#

　　七、切實加強監管

　?。ㄒ唬┘訌妼ι虡I保險機構承辦新農合大病補充保險的監管。各有關部門要各負其責，配合協同，切實保障參合農民權益。衛生部門作為本級新農合主管部門，要按照《進一步加強新型農村合作醫療資金監督管理意見》（云衛發〔2011〕546號）等文件要求，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，強化監督管理，具體要求：一是督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，重點監督審核報銷行為是否規范、服務網點設置能否滿足需要、是否存在違規拒付和借新農合服務平臺捆綁銷售其他商業保險產品等不規范行為；二是及時監測分析工作進展情況和效果，組織專家對商業保險機構理賠情況進行定期或不定期的抽查，對發現的問題要求商業保險機構限期整改；三是加強服務行為和賠付工作的監管，嚴格考核商業保險機構賠付率和賠付時效，切實保障參合農民利益，取信于民；四是嚴格管理制度，避免新農合經辦管理人員參與商業保險公司運作，嚴禁新農合經辦管理人員從事商業保險營銷工作，對違規人員和單位要按相關規定和程序嚴肅處理；五是確保商業保險機構按要求提交大病保險運行信息和基礎數據，確保信息公示工作規范開展，禁止商業保險公司將參合農民信息用于商業目的，切實維護參合農民個人信息安全，防止信息外泄和濫用。

　　財政部門按照有關政策，及時劃撥大病補充保險資金，加強資金管理，并對政府采購過程進行監管。

　　民政部門做好特殊人群重特大疾病的救助工作。

　　保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

　　審計部門按規定嚴格進行審計。

　　發改、人社、監察等部門按照各自職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力，共同促進新農合大病補充保險工作的順利開展。

　?。ǘ娀瘜︶t療機構和醫療費用的管控。通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生部門要充分發揮行業監管職能，結合公立醫療機構改革，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

　?。ㄈ┙⑿畔⒐_、社會多方參與的監管制度。與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病補充保險年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。

　　八、工作要求

　?。ㄒ唬└叨戎匾?，認真組織實施。新農合大病補充保險是關系到廣大農村群眾切身利益的重大政策措施，各級、各職能部門要高度重視，加強協調，不斷完善政策，及時總結經驗，研究解決發現的問題，加強評估，每年對工作進展和運行情況進行督查和總結，保障新農合大病補充保險工作穩步有序推進。

　?。ǘ┙y籌協調，加強部門協作。成立由市政府分管領導任組長，發展改革（醫改辦）、衛生、財政、人社、民政、監察、審計等部門組成的新農合大病補充保險工作協調領導小組，負責統籌協調推進全市新農合大病補充保險工作的相關事宜。各相關部門按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。

　?。ㄈ┙∪珯C制，促進持續發展。建立健全商業保險機構退出機制和商業保險機構強化醫療費用審核責任機制，制定并完善賠付和服務質量考核辦法，激勵商業保險機構健全服務體系、完善服務網絡、提高服務能力；指導和督促商業保險機構完善服務流程，提升服務標準，強化服務管理，縮短理賠時限，不斷提高服務水平和質量，實現理賠服務的高效和便捷，促進新農合大病補充保險工作持續健康發展。

　?。ㄋ模┘訌娦麄?，做好輿論引導。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為新農合大病補充保險的實施營造良好的社會環境。